Размер шрифта Интервал Цветовая схема Изображения
Версия для слабовидящих

Уведомление СМО

Возможность направления уведомления от СМО об осуществлении деятельности в сфере ОМС в электронном виде находится в разработке.

Приложение № 5
к Методическим указаниям ФОМС

Директору 

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

 

(наименование территориального фонда ОМС)

от 

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя страховой медицинской организации (филиала))

УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

Прошу включить 

(наименование страховой медицинской организации (филиала))

в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования                                                           .

(наименование субъекта Российской Федерации)

Сведения о страховой медицинской организации для включения
в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность
в сфере обязательного медицинского страхования

Полное и краткое наименование страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ

1

 

Полное наименование филиала страховой медицинской организации (при наличии)

2

 

Адрес (место) нахождения страховой медицинской организации

3

 

Адрес (место) нахождения филиала страховой медицинской организации

4

 

Код причины постановки на учет (КПП) страховой медицинской организации (филиала)

5

 

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

6

 

Организационно-правовая форма страховой медицинской организации

7

 

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты

8

 

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала, адрес электронной почты

9

 

Сведения о лицензии (номер, дата выдачи, дата окончания действия)

10

 

Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления

11

 

Копия лицензии прилагается.

С условиями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.

Руководитель страховой медицинской организации (филиала)

 

 

 

(подпись)

 

(расшифровка подписи)

М.П.

 

(дата заявления)

 

Скачать шаблон