Размер шрифта Интервал Цветовая схема Изображения
Версия для слабовидящих

Инструкция ведения персонифицированного учета (до мая 2018)

Дата редактирования: 23.08.2018


Инструкция ведения персонифицированного учета.

Содержание:

1. Требования к ПО, установленному в МО.
 

2. Требования по заполнению элементов реестра.

2.1. Требования по заполнению элемента «KSG»

2.2. Требования по заполнению элемента «TARIF» структуры реестров.

2.3. Правила подачи полей KSLP_KOEF и KSLP в реестрах.

2.4 Правила подачи нескольких элементов SLUCH в одном ZAP.

3. Правила по подаче зачетов при диспансеризации и профилактических осмотрах.

4. Разъяснения по расчёту стоимости законченного случая.

4.1. Расчёт КСЛП

4.2. Отнесение к КСГ по реабилитации

4.3. Расчёт сверхкоротких случаев лечения

4.4. Правила округления.

5. Правила оформления нахождения пациента в каждом отделении стационара (дневного стационара)

6. Инструкция по исправлению основных ошибок в реестрах на оплату медицинской помощи.

7. Инструкция по подаче реестров доплаты и исправительных реестра от СМО

8. Инструкция по подаче реестров по которым были снятия по превышению.

9. Телемедицина.
 

При ведении персонифицированного учета, программное обеспечение, установленное в МО, должно выполнять и учитывать следующие требования:

1. Строгое следование тегов в соответствии со структурой xml описанной в порядке информационного взаимодействия (далее ПИВ). Не заполненные теги не должны передаваться.

2. При передаче данных в типе «N» дробного числа между целой и дробной частью числа ставится точка.

3. Сведения должны строго соответствовать лицензии (условия оказания-профиль-специальность врача)

4. Соответствие вида медицинской помощи, профиля и специальности.

5. Стоимость услуги диализа с учетом их фактического выполненного количества, является составным компонентом оплаты случая лечения, применяемым дополнительно к оплате по КСГ в рамках одного случая лечения. В поле ED_COL раздела SLUCH указывается фактическое количество койко-дней (пациенто-дней) проведенных в условиях стационара (дневного стационара). В первом разделе детализации случая USL указывается сам законченный случай, по параметрам которого определяется КСГ и тариф (код услуги диализа не указывать, иначе КСГ рассчитан не будет), в последующих разделах USL случая указываются услуги диализа, с кодами номенклатуры, указанными в Приложении 35 Тарифного соглашения в системе ОМС ЯНАО от 13.01.2017 г.

6. В случае неявки пациента в назначенную дату приема (дата выпадает на следующий месяц), но не более 10 дней со дня последнего посещения в амбулаторных условиях, допускается подача зс с датой окончания равной дате закрытия случая с указанием результата обращения 302 «Лечение прервано по инициативе пациента».

7. Перезачеты услуг при диспансеризации и профилактических осмотрах подаются в законченном случае для статистики, но не оплачиваются. Даты оказания перезачетов могут не входить в период законченного случая, если они оказывались не в рамках диспансеризации или профилактического осмотра.

8. Строгое соответствие группировщику КСГ для дневных и круглосуточных стационаров.

9. Строгое соответствие тарифному соглашению 2017 года.

10. Соответствие вносимых данных справочникам указанным в ПИВ.

11. Сводный реестр оказанной медицинской помощи должен подаваться в соответствии с ПИВ. В повторно подаваемом реестре поля NSCHET+CODE+YEAR+CODE_MO+PLAT должны быть идентичны первичному реестру.

2. Требования по заполнению элементов реестра.

2.1. Требования по заполнению элемента «KSG».

В поле «KSG» раздела «Сведения об услуге» проставляется рассчитанная КСГ, если она была применена для оплаты случая.

В поле «KSG» раздела «Сведения о случае» проставляется КСГ применена для оплаты зс случая, исключения составляет :

случаи перевода, обусловленные возникновением нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ-10 и не являющегося следствием указанного в п.14.16 настоящего Тарифного соглашения. В данных случаях в поле «KSG» раздела «Сведения о случае» проставляется КСГ применённый для оплаты случая с наибольшей затратоемкостью и тарифом.

случаи дородовой госпитализации в отделение патологии беременности с последующим родоразрешением, которые оплачиваются по двум КСГ, при условии пребывания пациентки в отделении патологии беременности в течение 6 дней и более. В данных случаях в поле «KSG» раздела «Сведения о случае» проставляется применённый для оплаты КСГ родоразрешения.

2.2. Требования по заполнению элемента «TARIF» структуры реестров.

1. Для стационаров всех типов в поле «TARIF» раздела «Сведения об услуге» проставляется общая сумма равная произведению: базовой ставки, коэффициента относительной затратоёмкости КСГ, понижающего коэффициента КСГ и коэффициента уровня оказания медицинской помощи. Поле заполняется только в той услуге, по которой рассчиталась КСГ, применённая для оплаты случая (в этой же услуге заполняются поля «KSG» и «SUMV_USL»). В поле «TARIF» раздела «Сведения о случае» проставляется тариф из поля «TARIF» раздела «Сведения об услуге», в случаях сложения сумм по КСГ, указывается сумма тарифов из поля «TARIF» раздела «Сведения об услуге».

2. Для случаев оказания медицинской помощи в условиях стационара с одновременным проведением процедур диализа в поле «TARIF» раздела «Сведения об услуге» для строк, в которых проставлены коды услуг диализа проставляется соответствующий тариф диализа, а в строке без кода услуги проставляется тариф применённой КСГ (в этой же услуге заполняются поля «KSG» и «SUMV_USL» по КСГ). В поле «TARIF» раздела «Сведения о случае» указывается сумма тарифов из поля «TARIF» раздела «Сведения об услуге».

3. Для случаев оказания высокотехнологичной медицинской помощи в поле «TARIF» разделов «Сведения о случае» и «Сведения об услуге» проставляется сумма по случаю, выставленная на оплату при этом, в случае наличия в разделе услуг нескольких записей, поле «TARIF» проставляется только в первой записи (при сортировке по возрастанию по полю «DATE_IN», затем по первому пустому полю «CODE_USL»).

4. Для медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в поле «TARIF» раздела «Сведения об услуге» проставляется тариф 1 посещения врача или тариф 1 услуги. В поле «TARIF» раздела «Сведения о случае» проставляется сумма по полям «TARIF» раздела «Сведения об услуге». Поля «TARIF» и «SUMV» всегда должны быть равны друг другу.

5. Для скорой медицинской помощи в поле «TARIF» разделов «Сведения о случае» и «Сведения об услуге» проставляется тариф 1 вызова скорой медицинской помощи без применения антитромболитических средств. В случае вызова с применением антитромболитических средств, проставляется тариф 1 вызова скорой медицинской помощи с применением антитромболитических средств.

6. Для стоматологической медицинской помощи в поле «TARIF» разделов «Сведения о случае» и «Сведения об услуге» проставляется тариф за 1 УЕТ.

7. При заполнении элемента «TARIF» реестра оказанной медицинской помощи, значение округляется до целого числа.

2.3. Правила подачи полей KSLP_KOEF и KSLP в реестрах.

В раздел KSLP_KOEF передаются все КСЛП, которые применялись при расчёте стоимости случая. В случае оплаты по двум и более КСГ, в раздел KSLP_KOEF передаются все КСЛП применяемые при расчёте по каждому оплачиваемому КСГ.

В поле KSLP передается итоговое значение КСЛП, которое было использовано для случая. Если при переводах из отделения в отделение КСЛП в отделениях отличаются друг от друга, то в элемент KSLP заносится максимальное значение КСЛП, которое было применено в отделении с КСГ указанном в поле «KSG» раздела «Сведения о случае» (к примеру если в одном отделении КСЛП не применился, а во втором был применен 1.1 и рассчитался КСГ указанный в поле «KSG» раздела «Сведения о случае», то необходимо указать 1.1). Если значения КСЛП не отличаются, то он указывается без изменений (т.е. если в обоих переводах использовался коэффициент 1.1, то он и указывается)

Раздел «Сведения о применённых КСЛП» должен присутствовать в реестре только в том случае, если при расчёте тарифа применялся КСЛП, и в разделе должны присутствовать только те КСЛП, которые использовались при расчёте тарифа. Тег «Z_KSLP» допускает только значения, предусмотренные Приложением 28 к Тарифному соглашению в системе ОМС ЯНАО от 22 декабря 2017 года.

2.4. Правила подачи нескольких элементов SLUCH в одном ZAP.

Подача нескольких элементов SLUCH в одном ZAP допускается если у подаваемых случаев совпадают данные полиса (тип, серия, номер полиса,сроки действия, печать на полисе о принадлежности к смо) которые были предъявлены пациентом при прохождении лечения. При направлении объединенных SLUCH в один ZAP с нарушением данного правило будет возвращаться ошибка "Необходимо разделение ZAP".

3. Правила по подаче зачетов и отказов при диспансеризации и профилактических осмотрах.

При подаче в реестрах на оплату медицинской помощи любых услуг/посещений, которые не подлежат оплате, поля TARIF и SUMV_USL базового элемента USL и поле KOL_USL в базовом элементе REGIONAL_USL должны быть равны 0, а поле ED_COL в базовом элементе SLUCH  заполняется без учета посещений, которые не подлежат оплате.

4. Разъяснения по расчёту стоимости законченного случая.

4.1. Расчёт КСЛП

При расчёте КСЛП случаев обоснованной сверхдлительной госпитализации, коэффициент должен округляться с точностью до 2-х знаков после запятой. При расчёте стоимости законченного случая лечения заболевания промежуточные результаты перемножения не округляются, итоговый результат (с учётом расчёта сверхкоротких, в том числе прерванных случаев лечения) округляется до целого числа.

При расчёте КСЛП случаев обоснованной сверхдлительной госпитализации коэффициент длительности для профильных отделений принимается равным 0.25 при условии, что количество койко-дней проведённых в профильном отделении больше или равно количеству койко-дней проведённых в реанимационном отделении, иначе коэффициент принимается равным 0.4. Количество койко-дней проведённых в профильном отделении определяется как разность между общим количеством койко-дней (элемент раздела услуг реестра «KOL_USL») и количеством койко-дней проведённых в реанимационном отделении (элемент регионального расширения раздела услуг реестра «ORIT»).

При переводе пациента в пределах стационара из одного отделения в другое, когда оплата осуществляется за один случай лечения по КСГ, имеющей максимальный коэффициент затратоемкости, при расчёте КСЛП обоснованной сверхдлительной госпитализации учитывается общее количество койко-дней.

4.2. Отнесение к КСГ по реабилитации

При оказании пациенту помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара по профилю реабилитация, основным классификационным критерием отнесения к КСГ является код номенклатуры соответствующий КСГ по реабилитации. В таких случаях при выборе между терапевтической КСГ и КСГ по реабилитации, отнесение случая должно осуществляться только к КСГ по реабилитации.

В ситуациях, когда пациенту по завершении лечения оказывается медицинская реабилитация в той же медицинской организации по диагнозу, по которому осуществлялось лечение, то оплата случая осуществляется по двум КСГ (п. 14.16 текущего Тарифного соглашения).

4.3. Расчёт сверхкоротких случаев лечения

Согласно п. 14.13 Тарифного соглашения, если пациенту оказывалось оперативное лечение и затратоемкость группы, к которой был отнесен данный случай в соответствии с кодом Номенклатуры, меньше затратоемкости группы, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом МКБ-10, оплата может осуществляться по группе, сформированной по диагнозу. В таких случаях, при расчёте стоимости, случай рассматривается как случай без оперативного лечения (Шаг 3 п. 2.3.1.3 Приложения 29 Тарифного соглашения).

Согласно п. 14.9. Тарифного соглашения отнесение случая лечения к конкретной КСГ осуществляется на основе совокупности основных и дополнительных классификационных критериев. К основным классификационным критериям относятся:

диагноз и хирургическая операция (и (или) другая применяемая медицинская технология). Таким образом, оплата сверхкоротких, в том числе прерванных случаев лечения производится в соответствии с основными классификационными критериями, т.е. в размере:

- 80 % от стоимости КСГ, если пациенту была выполнена хирургическая операция (код услуги начинается с A16), являющаяся основным классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ;

- 50 % от стоимости КСГ, если основным классификационным критерием отнесения к КСГ является диагноз.

4.4. Правила округления.

Округление, при расчёте конечной стоимости законченного случая, а также при расчёте КСЛП, осуществляется по следующему правилу:

·              если N+1 знак < 5, то N-ый знак остается без изменений, а все знаки после N-го отбрасываются (обнуляются);

·              если N+1 знак >= 5, то N-ый знак увеличивают на единицу, а все знаки после N-го отбрасываются (обнуляются),

где N – номер знака, до которого нужно округлить.

 

5. Правила оформления нахождения пациента в каждом отделении стационара (дневного стационара)

Нахождение в каждом отделении стационара (дневного стационара) отображается в разделе услуг по следующему алгоритму:

     1) в разделе "USL" указывается период нахождения в отделении и все основные сведения, относящиеся к нахождению в данном отделении, элемент "CODE_USL" не заполняется и, соответственно, не подаётся;

     2) в последующих разделах "USL" указываются все операции и услуги, которые были оказаны пациенту, в период нахождения в отделении, указанном в п.1, с указанием даты их проведения, входящей в период нахождения в отделении, элемент "CODE_USL" обязательно должен быть заполнен;

     3) в случае перевода в другое отделение, переходим к п.1.

              Дата начала "DATE_IN" периода нахождения в отделении должна совпадать с датой начала "DATE_1" лечения раздела "Сведения о случае", если не было переводов. При наличии переводов дата начала нахождения в первом отделении должна совпадать с датой начала случая. Дата окончания "DATE_OUT" периода нахождения в отделении должна совпадать с датой окончания "DATE_2" лечения раздела "Сведения о случае", если не было переводов. При наличии переводов дата окончания нахождения в последнем отделении должна совпадать с датой окончания случая.

При наличии в разделе услуг 2-х и более разделов <USL> без узла <CODE_USL> будет расшифровываться как переводы из отделения в отделение и, при наличии в указанных разделах диагнозов разных классов, - как переводы из отделения в отделение, обусловленные возникновением нового заболевания или состояния, при которых оплата осуществляется по каждому отделению.

 

6. Инструкция по исправлению основных ошибок в реестрах на оплату медицинской помощи.

При заполнении реестров у МО возникают следующие ошибки:

"Файл не является корректным ZIP-архивом" возникает при архивации реестров в формат отличный от zip.

"Не известный тип файла" возникает, когда наименование файлов реестра не соответствует порядку информационного взаимодействия(далее ПИВ).

"The 'название элемента' elementisinvalid - Thevalue 'неверное значение' isinvalidaccordingtoitsdatatype 'Справочник' - Thestring 'Неверное значение' isnotavalidUInt32 value." возникает, когда элемент содержит значение, которое не содержится в справочнике.

"The 'названиеэлемент' elementisinvalid - Thevalue 'неверноезначение' isinvalidaccordingtoitsdatatype" возникает, когда элемент содержит значение в формате, не соответствующем описанному в ПИВ формату элемента.

"Theelement 'название элемента, содержащего ошибочный дочерний элемент' hasinvalidchildelement 'Ошибочный элемент'. Listofpossibleelementsexpected: 'список ожидаемых элементов'." возникает когда не соблюдена очередность элементов в структуре xml файла в соответствии с ПИВ.

"The element 'название элемента' has incomplete content. Listofpossibleelementsexpected: 'названиеожидаемогоэлемента'." возникает когда пропущен обязательный для заполнения элемент.

"The 'название элемента' elementisinvalid - Thevalue 'неверное значение' isinvalidaccordingtoitsdatatype 'string36max' - TheactuallengthisgreaterthantheMaxLengthvalue."Длина содержимого значения в элементе превышает допустимую длину по ПИВ.

"The'название элемента' elementisinvalid - Thevalue 'числосзапятой' isinvalidaccordingtoitsdatatype 'decimal_5_2' - Thestring '3,5' isnotavalidDecimalvalue." возникает, когда в элементе передается числосзапятой вместо точки.

7. Инструкция по подаче реестров доплаты и исправительных реестра от СМО

При подаче реестра на оплату медицинской помощи с доплатой по мэк или по превышению необходимо в структуре файла в элементе «PR_NOV» указать значение «1» (запись передается повторно после исправления) и в элементе «OPLATA» указать значение «4» (доплата по мэк) или «5» (доплата по превышению) соответственно. Предъявленные суммы (SUMMAV,SUMV) и объемы (ED_COL) в реестре доплаты должны быть равны нулю.

Значение элемента CODE в реестрах на доплату должно быть отличным от значения CODE указанного в основном реестре.

При предоставлении исправительного реестра необходимо в элементе «PR_NOV» указать значение «1», а в элементе «OPLATA» указать значение «6» (корректирующая оплата). Сумма и объемы, указанные в реестре должны быть равны сумме и объему корректировки.

8. Инструкция по подаче реестров по которым были снятия по превышению.

Так же уточняем, что в законченных случаях в реестрах на оплату медицинской помощи, которые были удержаны по причине превышения плана, необходимо в элементе «S_TIP» указать значение «4» (превышение плана), а в элементе «OPLATA» указать значение «2» (полный отказ) или «3» (частичный отказ).

9. Телемедицина.

Услуги телемедицинского консультирования и обращения за телемедицинской консультацией, подаваемые в реестрах на оплату медицинской помощи, необходимо подавать следующим образом:

  1. «А23.30.099.005 Телемедицинское консультирование». В разделе SLUCH у элемента ED_COL указывается значение 1, элемент TARIF заполняется значением равным тарифу за телемедицинское консультирование. В разделе SLUCH подается один элемент USL, в котором в элементе CODE_USL проставляется значение А23.30.099.005, у элемента KOL_USL указывается значение 1, элемент TARIF заполняется значением равным тарифу за телемедицинское консультирование.
  2. «А23.30.099.006 Обращение за телемедицинской консультацией». В разделе SLUCH элемент TARIF заполняется в соответствии с «Инструкцией ведения персонифицированного учета», в элементе ED_COL указывается значение равное следующим значениям:
  1. для стационарной помощи –   койко-дней (без учёта услуг);
  2. для амбулаторно-поликлинической помощи – количество посещений (без учёта услуг);

В разделе SLUCH передается необходимое кол-во элементов USL. Сулчай должен содержать два обязаетльных элемента USL:

  • Первый элемент USL должен содержать описание оказанной услуги обращения за телемедицинской консультацией, элемент CODE_USL заполняется значением А23.30.099.006, элемент TARIF заполняется тарифом за обращение за телемедицинской консультацией, а у элемента KOL_USL указывается значение 1.
  • Второй элемент USL должен содержать описание посещения при котором оказывалась услуга обращения за телемедицинской консультацией.